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The BMJ:自杀观念探析【临床实践•实践要点】【2017年第8期】

发布时间:2018-01-29 00:00:00浏览次数:9710次来源:英国医学杂志中文版

一名50岁的男性,主诉情绪低落。他最近失去了工作,妻子也离开了他。在咨询过程中,他表示活着没有一点意思。史密斯医生很担心,不知如何回答患者的抱怨,同时患者也回避与他的眼神沟通。

 

很多医生不知如何更好地评估个体的自杀风险,尤其是那些已经表达出自伤想法的患者。

 

自杀的研究很难开展,而且证据水平偏低。最近一项定性研究发现,依据英国全科医生的报告,他们在临床工作中很难判断出患者是否具有真正的自杀意图,很难有效评估自杀风险,也很难去处理这些高风险患者1。反复自伤的患者会引起医疗保健医生强烈的情感反应,例如愤怒、害怕或者希望拯救患者2。

 

临床医生不应该害怕询问自杀问题;一项综述指出,目前没有一项研究发现询问患者的自杀倾向会导致自杀风险提高3。本文旨在对以下问题提供建议:如何评估有消极观念的患者,如何完成风险评估,并且决定哪些患者更适合接受专业精神卫生团队的帮助。

 

自杀观念和自杀倾向有多常见?

 

自杀本身是一件非常少见的事件。在2014年,英国每10万人中因自杀死亡者有10.8人4。依据英国和美国的数据,在2016年,有3.5%~5%的人表示有过自杀想法,仅有0.5%~0.7%的人曾尝试自杀5-6。英国的研究发现,在人的整个一生中,有五分之一的人曾经有过轻生的想法6。

 

来源与选择标准

 

我们搜索了英国国家健康与临床优选研究所(NICE)、美国精神病学协会及皇家精神科医师学会网站的相关指南。我们检索PubMed网站,使用搜索术语suicide+guideline、suicide risk assessment+guideline、suicidal ideation、suicide attempted、self-harm、self-harm+risk assessment。对摘要和标题进行了参考复习。还有一部分文献已经用于指导临床日常工作。

 

你需要知道

 

询问自杀,并不会增加患者自杀的风险。

除了明确自杀的风险因素,也需要询问保护因素。

询问自杀,能够帮助临床医生评估风险和制定治疗方案。

 

医生如何鉴别高自杀风险人群

 

最近的一项荟萃分析评估了自伤和自杀的风险因素,发现仅4个风险因素具有证据支持:

 

既往自伤史

男性

失业状态

存在躯体健康问题

 

这些因素很常见,无法帮助临床医生做出有效决策7。

 

更适合临床应用的是关于自杀的英国全国调查,该报告包含了20年来英国死于自杀的人群个性特征数据(表1)8。这些数据确认出4个危险因素:

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独居

未婚

药物或酒精依赖

活动性精神病。

 

这些危险因素能否改变?

 

多数执业精神科医生将危险因素分为动态和稳定2种12。稳定的危险因素是很难改变的,主要表现为人口学特征(比如,性别或曾经有过自伤的病史)。而另一方面,动态的危险因素是多变的,同时也是可以改变的。例如,未经治疗的抑郁症患者会有较高的自杀风险,而获得充分治疗的患者,情绪可恢复正常。其他的动态风险因素包括自伤方法(如武器)、醉酒、物质滥用、独居、失业、人际关系问题及无法摆脱困境。评估何种风险因素可以被改变,有助于制定治疗方案13。权衡所有的风险因素十分复杂,依据风险因素建立预测自杀风险的数学模型也未获成功。

 

是否有保护性因素?

 

保护性因素可以减少自杀成功的风险13。例如2:

 

坚定的宗教信仰

良好的家庭支持,能够帮助找到解决困境的方法

家中有孩子

对他人的责任感

解决问题的能力。

 

支持以上保护性因素的证据级别较弱。这些保护性因素的重要性在个体之间的差异较大。需要注意的是保护性因素也会改变,对一个患者来说,失去了这些保护性因素可能会增加自杀风险,例如,失去伴侣或孩子。

 

临床医生应该观察和感受的?

 

注意患者的行为表现,及他们对你投射的情感,这些都能帮助临床医生诊断和评估。比如,一个情绪低落的患者,会有强烈的厌世感,认为自己一无是处。那些表现退缩、激越或绝望的患者,存在高自杀风险。

 

要谨防患者主诉和临床发现不相符的情况。在一项美国的小型病例研究中,死于自杀的患者中有四分之三在临床病史中否认消极想法14。临床医生要有自己的判断力,鉴别出患者是否隐瞒病情。

 

如何甄别消极观念?

 

记录患者的消极观念,是评估患者整体精神状况的一部分,并且需要进一步分析这些消极观念。如何更好地做到这一点,临床指南和研究证据较少;基于我们的临床实践和其他研究者观察所得,建议如下:甄别消极观念,首先建立良好的医患关系。用温柔的语气询问消极观念,而不是直截了当地说 "你是不是想去死?" 。注意说话的方式,采用 "有些人会觉得…" ,这样能帮助患者更轻松地接受。比如:

 

你的情绪怎么样?

有时候人们会觉得心情不好,开始感觉未来没有希望了,你的感受是怎样的?

你是否有过轻生的想法?

你有过怎样的想法?

你是否想过用某种方式结束自己的生命?

你是否为自杀做过准备,比如写一份遗嘱?

你是否尝试过伤害自己?

什么样的事情使你感觉活着更有意义?

 

谈论自杀会令人烦躁不安,所以你的工作重点是稳定患者的情绪,比如在咨询结束前对患者给予支持和肯定。

 

需要制定何种临床决策?

 

根据你收集的信息,做出准确的自伤风险判断。必要的时候,需要进一步收集信息及询问患者。文中的框图是基于专家意见总结的临床指南2。

 

基于以下方面进行判断:

 

风险等级建立在正确评估患者的保护因素和危险因素,要注意这些因素也会变化

患者接受并执行治疗方案的意愿和程度

患者是否能安全回家

无论多么紧急,都需要患者自愿接受转诊精神科

与专业的精神卫生机构进行探讨,判断精神健康评估是否准确。

 

患者需要知道

 

我们非常感谢Swindon服务用户论坛和Swindon自杀患者亲属团体对本文初稿的建议。他们一直强调,在询问患者关于自伤想法时,首先要考虑到他们的内心十分敏感。

 

教育运用于实践

 

你最近是否遇到过有自伤想法的患者?他们给你的感受是什么?你是否有信心制定治疗计划?

你是否会询问你的抑郁症患者关于自伤的想法?

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如何制定治疗计划?


 

治疗计划应基于风险评估的结果,并由当地卫生机构负责执行2,15。

 

无论哪一个医生或团队来照顾患者,也无论是否患者本人照顾自己,为消极自伤的患者制定的治疗计划需要包括以下方面:

 

是否有可以治疗的动态风险因素,比如精神疾病、乙醇或者违禁药物滥用?

采用何种措施能够提高安全性,并减少获得自伤的手段?

患者是否能够获得社会支持?

向相关的非官方机构提供信息,如撒玛利坦协会(Samaritans)。

提供如何获得实际支持的信息,如住房或金融。

帮助陷入严重危机的患者摆脱困境。

 

表2显示的是一个假想病例在英国初级保健机构中的处理流程。对患者和照护者的建议均列于表中。与患者和照护者共同制定双方均能接受的治疗计划十分重要。

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