由我国卫健委组织专家撰写的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（以下简称诊疗方案）近期更新到了第八版。该部诊疗方案是引领我国医务工作者应对新冠大流行的指导性文件。近期更新的版本里面有哪些知识点值得儿科医生关注下？让我们一起看看吧。

1. 关于人群的易感性

最新版的诊疗方案提到：人群对于新冠病毒普遍易感。在流行早期，儿童（18 岁以下）确诊病例所占比例小于 2%，远远低于成人^[1]。但最近美国的数据显示儿童感染和确诊人数在增加，CNN 报道提到现在儿童新冠肺炎人群的比例是 7%，仍小于其人群构成比 22%^[2]。

是什么原因造成的儿童发病率低？一方面推测和儿童人群居家隔离暴露少有关，另一方面，血清学研究提示儿童有很高的隐性感染率。尽管易感性可能相同，但儿童患者可能有更高的病毒载量，这提示儿童在病毒传播过程中可能起很大的作用^[3]。

2. 儿童新冠肺炎的症状较轻

诊疗方案提到，儿童新冠肺炎的症状较轻。笔者参与的另外一项《儿童COVID-19管理快速建议指南》^[4]有相对详细的描述：与成年人相比，感染 SARS-CoV-2 的患儿更可能只有轻微症状，约 1/5 为无症状患儿。不到一半的儿童表现为发热或咳嗽，1/3 患儿同时出现发热和咳嗽。只有少数病例出现呕吐和腹泻。

3. 儿童多系统炎症综合征（MIS-C）

2 个多月前，新冠疫情比较严重的时候，美国和欧洲的医生发现当地具有类似川崎病表现的儿童重症病例明显增加。后来证实，这些儿童很多都有新冠病毒感染的证据，尤其是病毒血清学检查阳性。

美国 CDC 将这一临床综合征命名为 MIS-C。诊疗方案提到 MIS-C 治疗提倡多学科合作。大量病例报告显示，在支持治疗，激素抗炎，丙球等经验性治疗下，绝大多数 MIS-C 儿童可以好转出院。

4. 儿童重症的预警指标

虽然儿童新冠肺炎的危重症较少。但在传染病流行期间，儿童的医疗资源有可能更加紧张，早期识别可疑的重症患者非常重要。诊疗方案提到 5 条预警指标，一线儿科医生一定要注意识别：

（1）呼吸频率增快；

（2）精神反应差，嗜睡；

（3）乳酸进行性升高；

（4）CRP、PCT、铁蛋白等炎症标记物明显升高；

（5）胸部影像学明显改变。

事实上，这 5 个条目对于所有呼吸道感染性疾病的重症都有提示作用，包括其他病毒或细菌感染引起的重症肺炎。合理的把握筛查指征，就能在提高筛查效率和合理使用医疗资源之间取得平衡。

图：儿童 COVID-19 高风险人群筛查规则和流程图（作者提供，来自作者团队已发表文章^[4]

因此，建立筛查规则和流程图才能更好的指导临床实践，也是目前儿科研究者急需开展前瞻性或者回顾性研究去回答的问题。

5. 没有特别提到儿童的治疗用药

诊疗规范提到成人的治疗方案，但对儿童人群的治疗没有具体的说明。我国儿科专家发起制订的《儿童 COVID-19 管理快速建议指南》对儿童诊疗有较细致的推荐：

治疗方面，目前抗病毒药物、抗菌药物、全身糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗儿童新冠肺炎缺乏有效的直接临床研究证据，而基于成人新冠肺炎的间接证据也未能显现出药物的疗效，考虑到其潜在的副作用、资源可用性和患者偏好等因素，该指南均未予以常规推荐，任何抗病毒治疗都应该在临床研究的背景下使用。

支持治疗，特别是对儿童的心理支持治疗对于普通和重症病例都非常重要。

总的来说，第八版新冠肺炎诊疗方案仍然是以成人新冠肺炎的诊疗指导为主，只是提到某些重要的或是新的儿童新冠肺炎的知识点。国内和国际上已经有多部儿童新冠肺炎诊疗指南发表，儿科同行需要关注这些指南的推荐意见。

参考文献：

[1] Castagnoli R, Votto M, Licari A, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents: A Systematic Review. JAMA Pediatr 2020;10.1001/jamapediatrics.2020.1467.

[2] New CDC guidance says Covid-19 rates in children 'steadily increasing' - CNN https://edition.cnn.com/2020/08/15/health/us-coronavirus-saturday/index.html

[3] Age-Related Differences in Nasopharyngeal Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Levels in Patients With Mild to Moderate Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). AJAMA Pediatr. Published online July 30, 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.3651.

[4] Liu E, Smyth RL, Luo Z, et al. Rapid advice guidelines for management of children with COVID-19. Ann Transl Med 2020; 8: 617.

*本文转自儿科时间公众号

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