4月12日，国务院召开了一场关于医联体的重要会议，也带来了一个好消息：医联体内的医生可以自由流动了。

健康点了解到，在一些医联体内，医生从上级医院派到下级医院并不需要复杂手续，在医院报备即可，而且一些地方比如广东省已经实现了省内自由流动。

但很多从业者表示，医生的自由流动仍面临现实困难，即便在医联体内流动也依然需要办理多点执业手续。

这次国务院常务会议提出：“医务人员在医联体内流动执业一般不需办理相关手续。”如果政策能顺利推开，多点执业政策将迎来重要变革。

紧密型“医共体”受到鼓励

      今后，不同形式的医联体将被鼓励。但是，政策更倾向于支持在财政投入、资源等方面紧密相连的医联体。

      会议提出：“要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，全面启动多种形式的医联体建设试点，因地制宜探索由三级公立医院或业务能力较强的医院、县级医院牵头，组建不同级别、不同类别城乡医疗机构或专科之间优势互补、分工协作的医联体，大力发展面向基层和边远贫困地区的远程医疗协作网。”

      此外，必须“推动优质医疗资源共享和下沉基层，通过派遣专家、专科共建、业务指导等提升基层医疗水平。在医联体内实现健康档案、病历等互联互通，实行检查结果互认、处方流动、药品共享。建立医学影像、检查检验等中心，在医联体内提供一体化服务。不同医联体之间也要加强合作。”

     上述模式早有探索，典型的代表就是“天长模式”和“罗湖模式”，它们核心的特点是由多家医院组成医院集团，共享检验、检查等资源，并整体打包由医保付费，实行区域内医保总额预付，结余留用、超支自付。

      案例一：安徽省天长市其以3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建了3个县域医共体，建设区域影像、检验、心电、病理等中心，实现医共体内信息互通、检查结果互认、远程会诊协作。

      天长以医共体为单位实行按人头总额预付制，构建“利益共同体”。医疗保险管理中心将两个医共体预算总额分别交由2个县级公立医院统筹使用和分配，年底结算，超支由县级公立医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按60%、30%、10%比例分配。

案例二：深圳市罗湖医院集团形成了紧密协作的医疗体系，统管区属5家医院和35家社康中心。集团院长是集团内所有成员单位的唯一法定代表人，不设二级法人。合并集团内各种“同类项”资源，成立影像诊断、医学检验、信息、消毒供应、健康管理、物流配送六大资源共享中心，成立社康管理、人力资源、财务、科教、质控、综合管理六大管理中心。

罗湖区还推行区域内“总额管理，结余留用、合理超支分担”的医保支付方式改革。

此外，以家庭医生签约服务和居民健康为中心的“健康共同体”是罗湖模式的一大特色。罗湖30万年薪吸引全科医生，组建了195支由全科医生、专科医生、护理骨干、公共卫生人员、营养师、心理咨询师、健康管理师等组成的家庭医生服务团队，为签约参保人提供动态电子健康档案管理、慢病管理、家庭病床、医养融合等10项优惠优质便捷服务。

目前罗湖市623家社康中心组建了1909个家庭医生服务团队，累计为近80万户家庭、270万市民提供签约服务，其中，重点人群48.24万人，签约率达到61.3%，提前实现国家和省2017年目标。

案例三：浙江省已大力推动城市医院与县级医院建立以资产为纽带的医疗集团或医联体。根据国家卫计委的资料，已有7家省级医院与8个县（市）政府共建11个专科（专病）中心，省级医院共投入3亿元。

2016年，浙江省级医院托管的47家县级医院与296家乡镇医疗机构开展合作。与城市三级医院合作办医的县级医院年门诊量增加20%以上，出院人次增加30%，三类以上手术增加近25%，药品占比平均降低9个百分点。2016年，浙江省县域就诊率平均达到85%左右。

如何形成合理的激励机制？

      过去，在没有医保抓手的情况下，分级诊疗模式里大医院和基层社区之间存在一定业务竞争关系。基层诊疗人数增多必然会影响大医院的人次。怎么理顺这个问题呢？

      此次会议提出一个重要抓手，就是医保支付。会议提出：“探索有利于医疗资源上下贯通的分配激励机制。对纵向合作的医联体实行医保总额付费等多种付费方式。将基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入绩效考核。医务人员在医联体内流动执业一般不需办理相关手续。以改革创新更好满足群众疾病预防、方便就医和护理康复等需求。”

      一旦有了医保抓手，医联体内大医院将主动考虑医院下沉，做好做强基层，目的是为了更好地控制费用，这在罗湖区的实践当中已经得到证明。

      未来，基层会成为医疗的第一入口。此次会议更强调了基层的重要性，提出：“以需求为导向做实家庭医生签约服务，年内把所有贫困人口纳入服务范围。鼓励和引导居民到基层首诊，上级医院对签约患者提供优先接诊、检查、住院等服务，畅通术后恢复期、重症稳定期等患者向下转诊通道。鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体。”

      民营医院压力感会越来越强

       整体来看，此次会议目的是为了推动医联体，以更好地实现分级诊疗，但客观上将影响整个医疗体系格局。

例如，上述提到“由三级公立医院或业务能力较强的医院、县级医院将成为牵头人，在省、市、县组建不同级别、不同类别城乡医疗机构参与的医联体”，最受影响的是一些业务规模中等的民营三甲医院。

由于医联体上级单位可优先接诊区域内基层居民，且有医保支付刺激激励，这会大大影响部分民营医院的发展，那些早期布局集团化发展的民营医院不受影响。

最后，可以预见的是，在推动医联体建设的同时，远程医疗、第三方检测中心、护理院、专业康复机构等也将迎来新的发展契机。随着家庭医生签约推进和远程医疗发展，以轻问诊为主要模式的互联网医疗和医院的业务会被分解和替代，将或多或少受到冲击。

• 上一条：| 医生难言的事实 | 探讨全科医学领域的创新和突破性发展
• 下一条：The BMJ：肿瘤诊断的隐患——在确诊前后数周内患者的损伤风险升高【述评】【2017年第1期】